老健リハビリブログ

誤嚥性肺炎の対応は…

参考文献：羽田康司著．知って起きたい病棟での初期対応５誤嚥性肺炎を起こしたら．Jourmal of Clinical rehabilitation ．vol20 No. 2．2011年2月

嚥下障害が見え隠れする患者が発熱すると、誤嚥性肺炎の診断のもと直ちに禁食とされ抗生剤治療を開始されるのが一般的です。

しかし、いたずらな禁食は低栄養による免疫機能の低下、たんぱく質異化による筋萎縮、褥瘡の形成の妨げになる
肺炎自体の治癒も妨げる
ため注意が必要です。

そのため、
『今後の水分・栄養補給をどのように行うのが一番よいのか』も並行して考える。

[誤嚥性肺炎の基礎知識]
・Mendelson症候群
胃液や胃内容物の逆流とその誤嚥により生じる化学的肺炎である。

数時間～24時間以内に急速に進展する発熱、低酸素血症、白血球数増加、胸部エックス線像の両側性の透過性低下・浸潤影を特徴とする。



・誤嚥性肺炎
誤嚥後に数時間スケールで生じる化学性肺炎に対して、細菌性肺炎では数日～数週スケールで進行するケースが多いとされる。

※胸部エックス線像では下葉の基底区域(立位や座位での誤嚥、多くは右側)やときに上葉や下葉の後部区域(臥床時の誤嚥、多くは右側)に限局した透過性低下像がみられる。

・PaO2とSaO2
血液の酸素化モニターはパルスオキシメーターで可能である。
意識障害、呼吸回数の異常、努力性呼吸、著しいラ音や喘鳴の出現等、酸素化と換気が不十分な状態が疑われるときには
動脈血ガス分析も必ず行う必要がある。



対応は以下の通りです。

高齢者のうつと認知症

≪参考文献より≫
先崎章ほか.高齢者のうつと認知症(特集リハ患者の認知症マネジメント).Jourmal of Clinical Rehabilitation.18巻3号.2009年3月

最近寒い日がつづきますね。どうしても曇りが多い冬は、気分的にすぐれないことが個人的にも多いと感じる昨今です。

よくいわれていますが、認知症とうつ病は鑑別が必要で、それぞれの特徴を理解しなければいけません。

今回はうつ病と認知症について考えていきます。

[はじめに]
うつ病の発生機序は次のように分けれられます。


同時に、高齢者や脳損傷者では認知症の併存もかんがえないといけない。

認知症では大きく分けて、①加齢によるもの、②脳機能のもの、③改善するもの(せん妄、うつ病)　です。


リハビリ現場では②脳機能によるうつ病に遭遇する割合がおおいそうです。
1997年に alexopoulosら,krishananらが血管性うつ病(VD)を提唱されており、脳卒中後に生じるうつ病(PSD)も提唱しています。血管性うつ病は原則として身体麻痺がみられないことをいい、脳卒中後に生じるうつ病と別に考えるべきとされています。

ほかに、抑うつ状態であるがうつというよりは不安が中心で訴えが多く「気分変調性障害」といわれるうつ状態がある。
↓
この抑うつ状態の症状では抗うつ剤が効かず環境調節や支持的な精神療法によって症状が軽快することがあるそうです。

高齢者のうつ症状では、不安や焦燥感や身体的な訴えが目立ち、表面的には一見活動性があるように見えるうつ病の一群も存在する。

うつ症状が生じている場合、抗うつ剤を使うべきか経過をみるかを判断すべきで、医師に相談すべきといわれています。

[うつと認知症の鑑別]
※せん妄などの意識障害
・数日で認知症が急激に進行した。環境の変化や発熱、体調不良により悪化する。
・日内変動があり、日中は穏やかだが、夕方～深夜になると見当識が悪くなり、言動がまとまらない。


※うつ病の場合
・週単位で少しずつ認知症の症状が目立ってくる。
・朝～昼位までは活動性が乏しく、午後になると活気が出てくる。活気がある時間帯では、認知症の症状は軽減している。
・うつ病にはなりやすい性格(内因性)がある。几帳面、真面目、完全主義、他者配慮性が高く、人に頼まれると背負い込んでしまう、周囲にきをつかう、勤勉家、仕事熱心、時間や階級の秩序を大切にする、などがある。
・高齢者のうつ症状の特徴として、微小妄想(心気妄想、貧困妄想、罪業妄想)がある。高齢者では通常と比べて意欲低下や発動性低下を伴うことが多い。

[うつ病と認知症との混合]
・脳血管性認知症とみていたところ脳萎縮が進行してきたり、あるいは逆にアルツハイマー型認知症と診断した後に脳血管障害が合併している例がしばしばある。(混合型認知症)

[うつ病の薬物治療、対応の原則]
・薬物療法では抗コリン作用や脱力の副作用が少なく高齢者や麻痺者にも使用しやすいSSRI(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)とSNRI(Serotonin-Noradrenalin Reuptake Inhibitor)が使用される。
・SSRIとSNRIの使い分けは、不安感やこだわりが目立つ場合にはSSRI、意欲低下が目立つ場合にはSNRIと薬効的にはいわれる。

・うつ病の対応の原則は、義務束縛からの解放、休息、抗うつ剤による脳内モノアミン作用の増強、睡眠剤による睡眠、安静の確保である。探究的な心理療法は心理的に負担となり逆効果である。

[リハにおけるうつ対応]
うつ合併者のリハでは評価や訓練が心理的に負担にならないようにすることが望ましい。
本人の状態を個別に把握・検討し、リハの負荷やゴールを達成可能なものに変更・誘導していくことが必要である。


リハビリでは、機能評価でできる部分・できない部分をはっきりさせる面がある。その点がうつ病患者にはできない点を明確にさせてしまうことにつながってしまうそうです。励ましもできないとなると厳しいなと私自身はかんじました。

介護保険について

居宅サービス関連

(１)訪問リハビリ
・訪問リハビリテーション費
305単位→305単位(据え置き)

・訪問介護事業所との連携に対する評価
新設→300単位(新設)

※理学療法士等と訪問介護のサービス提供責任者が利用者の居宅を訪問し、身体の状況等の評価を共同して行い、かつ、当訪問介護計画を作成する上で理学療法士等が行う必要な指導および助言。
※３月に１度を限度として300単位を所定単位数に加算する。

・同一建物に住所する利用者の訪問リハビリテーション
別な厚生労働大臣が定める施設基準に該当する指定訪問リハビリテーション事業所において、指定訪問リハビリテーション事業所の所在する建設と同一の建設に居住する利用者に対し、指定訪問リハビリテーションを行った場合は、所定単位数の100分の90に相当する単位ん算定する

(２)通所介護
・個別機能訓練加算
Ⅰ27単位→42単位
Ⅱ42単位→50単位(新設)
※算定する場合(Ⅰ)では、専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等の配置や、心身の状況に応じた機能訓練を適切に行う等、別に厚生労働大臣が定める基準に留意ください。

(３)通所リハビリ
基本サービス費の見直し

表のように１日利用では、減算になってます。

・リハマネ加算の算定要件の見直し
※１月につき４回以上通所していること。
※利用開始後１月までの間に利用者の居宅を訪問し、居宅における利用者の日常生活の状況や家屋の環境を確認したうえで居宅での日常生活能力の維持向上にしするリハビリテーション提供計画を策定すること。

・短期集中リハビリテーション実施加算
退院日・退所後または認定日から起算して、
１ヶ月以内280単位／日→120単位／日
１月から３月以内140単位／日→60単位／日

（注）短期集中リハビリテーション実施加算は、1週間につき40分以上の個別リハビリテー
ション（退院後１月超の場合は、1週間につき20分以上の個別リハビリテーション）
を複数回実施した場合に算定する（変更なし）。

・個別リハビリテーション実施加算
算定の見直し(80単位／日)

・選択的サービス複数実施加算(介護予防)※新設
(Ⅰ)480単位／月
(Ⅱ)700単位／月

(４)訪問介護
理学療法士等の訪問介護の報酬の見直し
以前…30分未満425単位/回、30分以上60分未満830単位/回
今回…1回あたり316単位/回（1回あたり20分）
※1日に2回を超えて訪問介護を行う場合、1回につき所定単位数に90／100を乗じる
※1週間に6回を限度に算定する。


施設サービス関連
（５）介護老人保健施設
・介護保健施設サービス費の見直し

※算定要件（介護保健施設サービス費Ⅰ（ⅱ若しくはⅳ））

【体制要件】
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士を適切に配置していること。

【在宅復帰要件】
・ 算定日が属する月の前 6 月間において当該施設から退所した者の総数（当該施設内で死亡した者を除く。）のうち、在宅において介護を受けることとなったもの（入所期間が1 月以上のものに限る。）の占める割合が 100 分の 50 を超えていること。
・ 入所者の退所後 30 日以内（当該入所者が要介護４又は要介護５である場合は 14 日以内）に、当該施設の従業者が居宅を訪問し、又は居宅介護支援事業者から情報提供を受けることにより、退所者の在宅における生活が 1 月以上（当該入所者が要介護４又は要介護５である場合は 14 日以上）、継続する見込みであること。

【ベッド回転率要件】
・ 30.4 を入所者の平均在所日数で除して得た数が 0.1 以上であること。

【重度者要件】（以下のいずれかである場合）
・ 算定日が属する月の前３月間における入所者のうち、要介護４又は要介護５である者の占める割合が 35％以上であること。
・ 算定日が属する月の前３月間における入所者のうち、喀痰吸引が実施された者の占める割合が 10％以上又は経管栄養が実施された者の占める割合が 10％以上であること

・訪問リハビリテーション(老健のみ)算定要件の緩和
「介護老人保健施設の医師においては、入所者の退所時または当該老人保健施設で行っていた通所リハビリテーションを最後に利用した日あるいはその直近に行った診療の日から1月以内に行われた場合」としていた要件を見直し、介護老人保健施設の医師が診療を行った場合においても、病院または診療所の医師が診察を行った場合と同様に、3月ごとに診察をおこなった場合に、継続的に訪問リハビリテーションを実施できるようにすること。

・訪問介護事業所との連携に対する評価
新設→300単位

中心静脈栄養について

臨床栄養での大切な原則として、
「腸管を使用できるときは腸管を使用する」
があります。

なので、経管栄養で下痢や胃食道逆流を認めても安易に選択してはならない。
あくまで経管栄養が不可能もしくは極めて困難な場合のみ、中心静脈栄養を選択する。



中心静脈栄養ではカテーテル感染、bacterial- translocation、高血糖・低血糖等重篤な合併症が発生しやすく、経管栄養より感染率や死亡率が高い。
在宅での手技も経管栄養より中心静脈栄養のほうが難しく、退院前に本人や家族へ十分な指導を要する。
退院後も１～２週間に一回は医師の診察が必要であり、訪問看護も必須である。
栄養状態だけでなく合併症のモニタリングもあわせて必要です。

≪適応≫
在宅中心静脈栄養の適応は、進行ガン、短腸症候群、炎症性腸疾患(クローン病、潰瘍性大腸炎)、慢性偽性腸閉塞(腸管通過障害がないのに…慢性的な腹痛、腹部膨満、おう気・おう吐がある病態)、その他中心静脈栄養以外に栄養投与方法のない種々の疾患・病態である。



≪注意点≫
中心静脈栄養では、高カロリー輸液用糖・アミノ酸・電解質には禁忌が少なくなく、
必須脂肪酸欠乏の予防が必要です(週一回脂肪乳剤の使用)。、
また、必ず高カロリー輸液用総合ビタミン剤と微量元素製剤を使用する。

≪合併症≫
カテーテル感染による障害では、カテーテルを抜去しない限り症状の改善が見られないため躊躇なく抜去することが重要です。

なぜ福祉用具の事故がおこるのか？

今日、介護報酬がまとまったようですね。

今後説明していけたらなとおもってます。今日はとりあえず福祉用具についてです。


なぜ福祉用具の事故が起こるのか？
原因として、
①福祉用具の利用者が増えた
②認知症高齢者の福祉用具の利用
③事故は人に起因したものが多い
④事故は見えないところでおこっている。
があげられます。



事故を防ぐためには、
ヒューマンエラー(使い方に問題がある)のなかでも、
①アセスメント
②本人にあった用具を選ぶ
③モニタリング
④周囲の環境への配慮
⑤危険への意識を高める

≪車椅子≫
車椅子での事故の原因は、
①車椅子を利用する人の機能状態と、選んだ福祉用具があっていない
特に注意が必要なのは、「座位に問題あり(分類Ⅱ)」「座位がとれない(分類Ⅲ)」があります。

②車椅子を用いたケアの方法があっていない
起きやすい事故として、①車椅子からの前方転落と②手や足の挟み込み、打撲、傷がある。

③車椅子を利用する環境があっていない
気を付ける環境としては、①移乗時の事故やけがの予防、②ベッドから車椅子への移乗に注意が必要です。

といったことがある。



≪ベッドまわり≫
2006年から福祉用具の事故防止のため、製品情報が日本福祉用具・生活支援用具協会のHPで確認できるやうです。
2009年からは、「ベッド柵のすきまの挟み込み防止」対策の商品が発売されています。

ベッド・ベッド用手すり(柵・介助バー)などで起きている事故はベッド柵のすきまへの挟み込み、ベッドからの転倒があがります。



≪靴≫
まず、歩かない方でも靴をはく必要があることを覚えておいてください。靴が足の保護や靴底による滑り止め防止があります。

≪杖≫
起きやすい事故として、
①杖の先が滑る
②杖が道路などのすきまにはまりこむ
③段差に引っ掛かる
④杖の緩み、杖が縮む、はずれる。

≪歩行器・歩行補助車≫
事故の内容では、
①バランスを崩す
②身体より車が先に行ってしまう
③折り畳みが緩む、ネジが外れる

本人の身体機能とあった製品を使うことと、選定するときに使用環境を把握していないと事故が起きやすくなります

≪ポータブルトイレ≫
アセスメント
①移乗の方法
②衣類の着脱の方法
③介助はどのようにするか。
を判断します。

用具選び・使用のポイント
①素材
②形状
③調節機能
④ひじかけ
⑤夜間の配慮
⑥他の用具と組み合わせて使用する場合
⑦使用方法の説明
⑧ポータブルトイレへの移乗

≪入浴関連用具≫
用具の中でも特に注意が必要なのは、
①シャワーいす
②バスグリップ
③バスサポート
④すべりどめマット
事故を防ぐために適切な使用ができているが確認が必要です。